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省级公费医疗转诊转院协议书

网络整理 2020-01-17 22:38
   经省级医院建议、患者申请和享受单位同意,省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病,转诊时限为______月。为便于转诊费用报销,特签订以下协议:
  
  一、商定的转诊医院特指该医院本部,凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销;凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
  
  二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
  
  三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销,超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费,其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准(普通人员每天______元,保健人员每天______元)。
  
  四、高额诊疗项目(含单项费用等于或大于______元的检查项目),应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目,不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围,但费用高于我省标准的,按我省标准结算。
  
  五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票(门诊附病历、处方,住院附出院小结及费用明晰清单)和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核,逾期不再受理。
  
  六、其他事宜:
  以上条款由省公医办负责解释。
  本协议书一式两份,自签订之日起生效。  
  
  转诊人签字:
  年月日
  
  享受单位签字(盖章):省公医办(盖章):
  年月日    年月日